Εμφυτεύματα

Παρά την αδιαμφισβήτη πρόοδο που έχει σημειωθεί τις τελευταίες δεκαετίες στον τομέα της οδοντιατρικής πρόληψης και την επικράτηση, στις προηγμένες οδοντιατρικά χώρες, της φιλοσοφίας της ελάχιστης παρέμβασης, οι εξαγωγές δοντιών είναι σε κάποιες περιπτώσεις αναπόφευκτες.
Κυριότερες ενδείξεις εξαγωγών αποτελούν τα κατάγματα, η περιοδοντική νόσος και ο εκτεταμένος τερηδονισμός.
Συνέπεια της εξαγωγής ενός ή περισσότερων δοντιών είναι η νωδότητα (έλλειψη δοντιών) που μπορεί να είναι μεμονωμένη, μερική ή ολική σε μία ή και στις δύο γνάθους.
Σε περίπτωση μεμονωμένης ή μερικής νωδότητας (απώλεια ενός ή περισσότερων δοντιών) η συνηθέστερη λύση που πρότειναν οι οδοντίατροι παλαιότερα ήταν η ακίνητη γέφυρα με στηρίγματα τα δόντια εκατέρωθεν της νωδής περιοχής.

Σχηματική απεικόνιση γέφυρας: Τα δόντια εκατέρωθεν του κενού τροχίζονται και η προσθετική κατασκευή συγκολλάται.

Η λύση αυτή, αν και υπηρέτησε την κλασική προσθετική για πολλές δεκαετίες, παρουσιάζει κάποια εγγενή μειονεκτήματα: 

Ο τροχισμός των παρακείμενων δοντιών, εφόσον αυτά είναι ακέραια, οδηγεί σε άσκοπη σπατάλη υγιούς οδοντικής ουσίας. Η σπατάλη αυτή δεν είναι πάντα ελεύθερη συνεπειών. Κάποια δόντια εμφανίζουν ευαισθησίες, σε μερικές περιπτώσεις φλεγμονές του πολφού ή ακόμα και νέκρωσή του, με αποτέλεσμα να υπάρχει ανάγκη για ενδοδοντική θεραπεία (ευρέως και λανθασμένα γνωστή ως "απονεύρωση").

Στην περίπτωση που τα στηρίγματα έχουν επιβαρυμένο οδοντιατρικό ιστορικό, η στήριξη της προσθετικής σε αυτά ενέχει ρίσκο. Οποιoδήποτε πρόβλημα των στηριγμάτων οδηγεί αναπόφευκτα σε αφαίρεση της γέφυρας και αναζήτηση νέου σχεδίου θεραπείας. Η νέα προσθετική αποκατάσταση συμπεριλαμβάνει στις περισσότερες περιπτώσεις επιπλέον δόντια στήριξης ενώ δεν είναι λίγες οι φορές που, λόγω αδυναμίας εξεύρεσης ικανών στηριγμάτων, ο ασθενής αναγκάζεται να συμβιβαστεί με λύσεις από το χώρο της κινητής προσθετικής, όπως οι μερικές οδοντοστοιχίες (vitallium), με τα γνωστά λειτουργικά και αισθητικά μειονεκτήματα.

Παράδειγμα μερικής οδοντοστοιχίας της κάτω γνάθου. Διακρίνονται τα αγκιστρα που συγκρατούν την οδοντοστοιχία στις στεφάνες, οι οποίες καλύπτουν τα εναπομείναντα φυσικά δοντια

Η γέφυρα δεν αποτελεί σε καμία περίπτωση πραγματική αποκατάσταση της οδοντικής απώλειας. Η ρίζα του δοντιού που χάθηκε δεν αποκαθίσταται. Οι συγκλεισιακές και μασητικές δυνάμεις επιφορτίζουν τα γειτονικά δόντια με αποτέλεσμα κάποιες φορές να δημιουργούνται προβλήματα κατά κύριο λόγο στο περιοδόντιό τους.
Το γεγονός ότι τα τεχνητά δόντια μιας γέφυρας είναι ενωμένα μεταξύ τους καθιστά δυσκολότερη την εφαρμογή των μέσων καθημερινής στοματικής υγιεινής με ό,τι αυτό μπορεί να συνεπάγεται.
Όταν κάποιο από τα στηρίγματα εμφανίσει οποιοδήποτε σύμπτωμα, η διάγνωση της πάθησης περιπλέκεται λόγω της αδυναμίας πρόσβασης στους καλυμμένους οδοντικούς ιστούς, τόσο οπτικά όσο και ακτινογραφικά.

Αν επιλεγεί εμφύτευμα, τα παρακείμενα δόντια παραμένουν άθικτα.

Στις περιπτώσεις που η ακίνητη προσθετική δεν ήταν σε θέση να δώσει λύση λόγω έλλειψης ακραίων στηριγμάτων ή ολικής νωδότητας, ο ασθενής ήταν αναγκασμένος να οδηγηθεί στην κινητή προσθετική. Τα προβλήματα που προέκυπταν από την επιλογή αυτή δεν ήταν λίγα. Ενδεικτικά μπορούν να αναφερθούν:

• Η δυσκολία συγκράτησης των οδοντοστοιχιών, ειδικά σε ολικές οδοντοστοιχίες (μασέλες) της κάτω γνάθου, με συνέπεια την αδυναμία μάσησης και το γνωστό αίσθημα ανασφάλειας.
• Τα αντιαισθητικά άγκιστρα (γαντζάκια) των μερικών οδοντοστοιχιών.
• Η δυσανεξία και η αλλοίωση της γεύσης λόγω των αναπόφευκτα εκτεταμένων πτερυγίων.

Οι παραδοσιακές ολικές οδοντοστοιχίες άνω και κάτω γνάθου καλύπτουν πολύ μεγάλο μέρος του στοματικού βλεννογόνου, κάτι που δεν είναι ανεκτό από όλους

Σε αντίθεση με τα παραπάνω, τα εμφυτεύματα αποτελούν μια πιο ολοκληρωμένη και βιομιμητική αποκατάσταση. Η εφαρμογή τους βασίζεται στην οστεοενσωμάτωση. Τα πρώτα πειράματα ξεκίνησαν το 1952 στη Σουηδία από τον καθηγητή Per-Ingvar Brånemark και εφαρμόζονται στην οδοντιατρική από τα μέσα της δεκαετίας του '60.

Το εμφύτευμα είναι ουσιαστικά ένας κοχλίας τιτανίου, που τοποθετείται εντός ειδικά προσχηματισμένου φρεατίου στο φατνιακό οστό των γνάθων, υποκαθιστώντας τις ρίζες απωλεσθέντων δοντιών. Επί του εμφυτεύματος, με τρόπους που διαφέρουν από σύστημα σε σύστημα, μπορούν να τοποθετηθούν, ανάλογα με την περίπτωση, είδικά κολοβώματα τιτανίου και στεφάνες, γέφυρες ή ακόμα και οδοντοστοιχίες.

Τα υλικά από τα οποία κατασκευάζονται τόσο το εμφύτευμα όσο και τα προσθετικά εξαρτήματα είναι απόλυτα βιοσυμβατά. Η πιθανότητα εμφάνισης οποιασδήποτε αλλεργικής αντίδρασης είναι πρακτικά μηδαμινή. Στις χώρες όπου υπάρχει σχετική νομοθεσία, τα εμφυτεύματα αποτελούν πλέον "standard of care", δηλαδή είναι η πρώτη επιλογή που οφείλει να δίνει ο οδοντίατρος στον ασθενή του για την αναπλήρωση χαμένου δοντιού, εφόσον φυσικά πληρούνται βασικές προϋποθέσεις σχετικές με τη γενική κατάσταση της υγείας του. 

Η διαδικασία τοποθέτησης και φόρτισης εμφυτευμάτων μπορεί να συνοψισθεί στα παρακάτω στάδια:

Εξαγωγή του δοντιού

Υπό ορισμένες προϋποθέσεις είναι εφικτή η τοποθέτηση εμφυτεύματος στην ίδια συνεδρία. Με τον τρόπο αυτό εξοικονομείται χρόνος και προστατεύεται η ανατομία των ιστών.
Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, ο χρόνος αναμονής μέχρι την τοποθέτηση του εμφυτεύματος κυμαίνεται μεταξύ τεσσάρων και οκτώ εβδομάδων.
Αν η περιοχή στην οποία πρόκειται να τοποθετηθούν τα εμφυτεύματα είναι νωδή από καιρό η τοποθέτηση του εφυτεύματος μπορεί να γίνει άμεσα.

Τοποθέτηση εμφυτέυματος

Το εμφύτευμα κοχλιώνεται είτε σε φρεάτιο που διαμορφώνεται με τη βοήθεια κατάλληλων εργαλείων μετά από τομή, είτε στο κενό φατνίο που αφήνει η εξαγωγή στην περίπτωση τοποθέτησης κατά τη συνεδρία της εξαγωγής.
Η διαδικασία είναι συνήθως λιγότερο τραυματική από αυτήν μιας συνηθισμένης εξαγωγής καθώς δεν καταλείπεται κενό το οποίο θα πρέπει να επουλωθεί.

Συρραφή

Ανάλογα με την περίπτωση και την έκταση του χειρουργικού πεδίου, μπορεί να χρειαστούν λίγα ή περισσότερα ράμματα. Τα σύγχρονα υλικά είναι ατραυματικά και δεν ευνοούν την κατακράτηση μικροβιακής πλάκας (π.χ. μονόκλωνα ράμματα από e-PTFE). Τα ράμματα αποτρέπουν την αιμορραγία και εξασφαλίζουν ταχεία επούλωση χωρίς συμβάματα.

Αποκάλυψη

Σε χρονικό διάστημα που αποφασίζει ο επεμβαίνων, λαμβάνοντας υπόψη διάφορες παραμέτρους που διαφέρουν από περιστατικό σε περιστατικό, γίνεται η αποκάλυψη του εμφυτεύματος και η τοοθέτηση του διαβλεννογόνιου κολοβώματος (healing abutment). Ο ρόλος του healing abutment είναι η διαμόρφωση των μαλακών ιστών στην περιοχή, βελτιστοποιώντας παράλληλα τη βιολογική τους συμπεριφορά αλλά και την αισθητική.

Συμπληρωματικές επεμβάσεις

Όταν το οστό στην περιοχή είναι ελλειματικό, κατά οριζόντια ή/και κατά κάθετη διάσταση, προκύπτει ανάγκη για ανάπλασή του. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται διάφορα μοσχεύματα και μεμβράνες. Η τοποθέτηση του μοσχεύματος μπορεί να γίνει σε ένα ή περισσότερα στάδια, πριν, κατά ή και μετά την τοποθέτηση του εμφυτεύματος.

Πολλές φορές υπάρχει ανάγκη για εφαρμογή αναπλαστικών τεχνικών στους μαλακούς ιστούς (ούλα), κυρίως για αισθητικούς αλλά και βιολογικούς λόγους.

Στην άνω γνάθο, στην περιοχή των οπισθίων δοντιών, είναι κάποιες φορές αναγκαία η ανύψωση του εδάφους του ιγμορείου, ώστε να εξασφαλιστεί το απαιτούμενο για την τοποθέτηση του εμφυτεύματος ύψος οστού. Και αυτή η διαδικασία μπορεί να γίνει πριν την τοποθέτηση του εμφυτεύματος ή και στην ίδια συνεδρία.

Η μετεπεμβατική πορεία, εφόσον τηρηθεί το πρωτόκολλο υγιεινής και φαρμακευτικής αγωγής που συνιστά ο οδοντίατρος, είναι σχετικά ομαλή. Ενδέχεται να εμφανιστεί ήπιος πόνος και περιορισμένο οίδημα, τα οποία αντιμετωπίζονται επιτυχώς με τη λήψη μικρών ποσοτήτων αναλγητικών ή αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Οι περισσότεροι ασθενείς που έχουν προηγούμενες εμπειρίες από εξαγωγές αναφέρουν ότι η τοποθέτηση του εμφυτεύματος συνοδεύεται από λιγότερα και ηπιότερα συμπτώματα.

Προσθετική αποκατάσταση

Μετά την τοποθέτηση του διαβλεννογόνιου κολοβώματος (healing abutment) και τη διαμόρφωση των περιεμφυτευματικών μαλακών ιστών, μπορεί να ξεκινήσει η διαδικασία της προσθετικής αποκατάστασης, τα στάδια της οποίας είναι παρόμοια με αυτά της κλασικής προσθετικής. Το γεγονός ότι τα προσθετικά τμήματα είναι κατασκευασμένα από υψηλής ποιότητας υλικά και με ιδιαίτερα λεπτομερείς μεθόδους προσδίδει στην αποκατάσταση εξαιρετική εφαρμογή που συντελεί στην υψηλή βιολογική, λειτουργική και αισθητική της απόδοση.

 Διάφοροι τύποι προσθετικών κολοβωμάτων (abutments). Το πλέον διαδεδομένο υλικό κατασκευής είναι το τιτάνιο. Όταν υπάρχουν ιδιαίτερες αισθητικές απαιτήσεις, μπορεί να επιλεγεί διπυριτικό λίθιο ή ζιρκονία.

Για να εξασφαλιστούν τα παραπάνω απαιτείται εκτεταμένη και ενδελεχής μελέτη και σχεδίαση κάθε περιστατικού. Όσο περισσότερος χρόνος αφιερωθεί στην προετοιμασία, τόσο ακριβέστερη και πιο απροβλημάτιστη είναι η εκτέλεση του σχεδίου θεραπείας.
Στην προσπάθεια αυτή είναι ιδιαίτερα σημαντική η συμβολή των σύγχρονων διαγνωστικών τεχνικών. Οι κλασικές ενδοστοματικές ακτινογραφίες, όπως και τα ορθοπαντομογραφήματα (οι γνωστές "πανοραμικές"), είναι σαφώς χρήσιμες αλλά πλέον όχι αρκετές, τουλάχιστον στις περισσότερες περιπτώσεις. Η εγγενής τους αδυναμία έγκειται στο γεγονός ότι απεικονίζουν σε δύο διαστάσεις ένα τρισδιάστατο αντικείμενο, αποκρύπτοντας έτσι ενα μεγάλο μέρος πληροφοριών που μπορεί να είναι σημαντικές και κρίσιμες.

 Μέχρι πρότινος, η τρισδιάστατη απεικόνιση των δομών της στοματικής κοιλότητας ήταν εφικτή με τη βοήθεια αξονικών τομογράφων και κατάλληλης επεξεργασίας μέσω ειδικού λογισμικού. Εδώ και μερικά χρόνια έχει φτάσει και στη χώρα μας η τεχνολογία CBCT (Cone Beam Computed Tomography), χάρη στην οποία τα διαγνωστικά κέντρα είναι σε θέση να φτάνουν σε καλύτερο αποτέλεσμα με πολύ χαμηλότερες δόσεις ακτινοβολίας και μικρότερο κόστος για τον εξεταζόμενο.

Με τη βοήθεια της τρισδιάστατης οδοντιατρικής απεικόνισης είναι εφικτή η λεπτομερής μελέτη και ο σχεδιασμός όλων των σταδίων κάθε περιστατικού πριν αυτό ξεκινήσει. Η προβλεψιμότητα της προσέγγισης αυτής εγγυάται την επιτυχή ολοκλήρωση της θεραπείας και την αρτιότητα της τελικής αποκατάστασης.